Hernia inghinală reprezintă o afecțiune care poate fi observată și diagnosticată de pacienți. De cele mai multe ori pacienții relatează apariția unei umflături în zona inghinală, care apare și dispare în funcție de poziția corporală. Se observă mai ales în poziție verticală și la un efort care presupune creșterea presiunii în abdomen (tuse, strănut, efort fizic de intensități variate) și poate dispărea în poziție orizontală, odată cu relaxarea peretelui abdominal. Vorbim despre o hernie inghinală atunci când organele din abdomen pătrund în canalul inghinal, printr-un orificiu anatomic preexistent în peretele abdominal. Orificiile herniare sunt puncte slabe ale peretelui abdominal, rezultate din dezvoltarea arhitecturii peretelui abdominal în cursul vieții intrauterine, prin care se exteriorizează din abdomen către organele genitale externe, ligamentul rotund al uterului la femei și funiculul spermatic la bărbați.
Una dintre cele mai importante cauze ale herniei inghinale este cea congenitală. Unele persoane se nasc cu o predispoziție de a dezvolta hernii, printr-un deficit de țesut de colagen, prin aceste puncte herniare. Hernia congenitală are o pondere importantă în patologia herniară. Migrarea testicolului, în cursul vieții intrauterine, din regiunea lombară a abdomenului, în scrot, se face prin canalul peritoneo-vaginal. Persistența acestui canal la persoanele adulte, este factor determinant pentru hernia congenitală. Această persistență de canal este responsabilă pentru herniile indirecte (oblice externe).
Efortul fizic intens și anumite mișcări repetitive din sporturi precum tenis, hochei sau fotbal pot duce la dezvoltarea herniei inghinale. Persoanele care suferă de obezitate, fumătorii sau pacienții cu anumite boli cronice (constipație cronică, tuse cronică, adenom de prostată, ciroză hepatică) pot dezvolta hernie inghinală în condițiile în care pereții abdominali sunt slăbiți, o altă cauză a apariției herniei inghinale fiind sedentarismul. Aceste hernii sunt dobândite în cursul vieții și se mai numesc „de slăbiciune”. Sarcina, curele drastice de slăbire, scăderea bruscă în greutate, alterează arhitectura peretelui abdominal, ducând la apariția herniei inghinale.
Hernia inghinală poate fi de două tipuri, în funcție de cauzele apariției sale: directă sau de slăbiciune, dobândită în cursul vieții și indirectă sau oblică externă, de cele mai multe ori congenitală.
Hernia inghinală indirectă se dezvoltă la nivelul orificiului intern, lateral de vasele epigastrice inferioare, acolo unde cordonul spermatic la bărbat și ligamentul rotund la femeie intră în abdomen. Deși pot apărea la orice vârstă, de cele mai multe ori, herniile inghinale indirecte sunt congenitale.
Hernia inghinală directă se produce medial de vasele epigastrice inferioare. Acest tip de hernie este de obicei dobândită și apare mai frecvent la persoanele vârstnice. Hernia directă se dezvoltă la nivelul unui defect dobândit inghinal.
Hernia inghinală poate fi complet nedureroasă și poate trece neobservată timp de mulți ani, sau poate manifesta un tablou clinic relativ zgomotos, chiar la dimensiuni mici, la pacienți activi, care relatează o jenă permanentă în zona inghinală, ce nu le permite să își desfășoare activitățile cotidiene. O hernie inghinală mică poate fi mai deranjantă decât o hernie inghino-scrotală, cu care pacientul s-a obișnuit și pe care o reduce în abdomen la sfârșitul zilei.
Simptomele herniei inghinale pot fi:
• prezența unei umflături la nivelul peretelui abdominal, în zona inghinală, accentuată de tuse, ridicarea în picioare, ridicarea de greutăți, aplecarea înainte. Această tumefacție este nedureroasă, chiar până la apariția unor complicații. Hernia necomplicată, poate să dispară atunci cănd pacientul stă culcat, cu abdomenul relaxat, prin reintroducerea, spontană uneori, sau prin apăsare cu mâna a conținutului herniar înapoi în cavitatea abdominală.
• senzație de durere, presiune sau arsură în regiunea inghinală, accentuate la schimbările de poziție.
Orice efort fizic poate duce la apariția complicațiilor și transformă o hernie inghinală
necomplicată, într-o urgență chirurgicală.
În situația în care apar asociate vărsături, absența tranzitului intestinal, febră, frisoane, dureri abdominale intense, modificarea tegumentului adiacent herniei (roșu, violet, negru) trebuie tras un semnal de alarmă asupra manifestării unor posibile complicații la nivelul herniei, și consultat de urgență medicul chirurg.
Diagnosticul herniei inghinale se stabilește pe baza examenului clinic efectuat de medicul chirurg. În timp ce pacientul stă în picioare, medicul chirurg examinează zona inghinală și cere persoanei să tușească. Tusea crește presiunea în cavitatea abdominală. Dacă pacientul are hernie inghinală, tusea va provoca umflarea zonei unde se află hernia, cu bombarea conținutului sacului către exterior. De multe ori pacienții prezintă hernie inghinală bilaterală, mai ales în cazul herniilor de slăbiciune și după sarcină.
Sunt utile pentru definitivarea diagnosticului și pentru o evaluare completă a organelor intraperitoneale, o serie de investigații imagistice: ecografie abdominală și de părți moi, tomografie computerizată (CT) sau rezonanță magnetică (RMN).
Hernia inghinală necomplicată nu reprezintă o urgență chirurgicală, dar în anumite condiții poate deveni, așa că odată cu manifestarea primelor simptome mai sus menționate, este bine ca pacienții să se prezinte la medicul chirurg pentru un sfat și pentru îndrumare în legătură cu informațiile legate de intervenția chirurgicală.
O eroare frecventă o reprezintă convingerea unor pacienți că dacă poartă centură abdominală, brâu, sau diferite artificii efectuate, nu vor avea nevoie de operație. Aceste mijloace improvizate de tratament nu rezolvă defectul, chiar pot complica situația, ducând la apariția strangulării ansei intestinale, cu perforație și peritonită, singurul tratament capabil să aducă vindecarea fiind cel chirurgical. O prezentare timpurie la medicul chirurg și o programare în vederea intervenției evită apariția complicațiilor menționate (încarcerare, pierderea dreptului la domiciliu a herniei prin creșterea exagerată, strangularea).
Intervenția chirurgicală reprezintă singurul tratament care poate duce la rezolvarea herniei inghinale. Alegerea tipului de intervenție este un aspect foarte important care trebuie stabilit printr-o colaborare strânsă medic-pacient. Anumite tipuri de intervenții chirurgicale se potrivesc unor tipuri de pacienți ce prezintă hernie inghinală. La momentul actual există posibilitatea abordului chirurgical deschis și abordul chirurgical laparoscopic. În situația în care pacientul nu prezintă contraindicații pentru anestezia generală, absolut necesară pentru o intervenție laparoscopică, sigur că standardul de aur în arsenalul chirurgical este abordul laparoscopic, cel minim invaziv, însă operațiile deschise au și ele indicațiile lor. Fie că se optează pentru un procedeu clasic sau laparoscopic, tratamentul impune rezolvarea sacului, a conținutului acestuia și repararea peretelui abdominal prin protezare cu material alloplastic.
În cazul în care hernia inghinală este de dimensiuni mici și nu deranjează pacientul, medicul chirurg poate recomanda temporizarea intervenției și monitorizarea clinică și imagistică a acesteia.
Herniile inghinale de mari dimensiuni și dureroase necesită, de obicei, o intervenție chirurgicală deschisă sau, recomandat, laparoscopică pentru a diminua disconfortul și pentru a preveni eventualele complicații grave, precum încarcerarea și strangularea.
Se încearcă, în cazuri selecționate, cura chirurgicală a herniilor pe cale laparoscopică, ceea ce implică aparatură și materiale de înaltă performanță, precum și echipe chirurgicale și anestezice bine antrenate, care dețin tehnicile laparoscopiei avansate.
În cazul herniilor complicate prin strangulare sau încarcerare, este nevoie de o intervenție chirurgicală de urgență pentru a recupera intestinul viabil sau nu, din sacul de hernie, ceea ce poate presupune intervenții mult mai laborioase, cu rezecții de organ și anastomoze digestive.
Orice tratament chirurgical efectuat, fără o plasă montată la nivelul orificiilor herniare, are un risc foarte mare de recidivă. Protezarea cu plasă scade riscul de recidivă la 3 – 5%. Plasa trebuie aleasă în funcție de tipul de hernie, de mărimea defectului și de tehnica chirurgicală prin care se repară peretele. Plasa este fixată între straturile musculare în câteva puncte de sutură. Plasa va fi integrată definitiv în această regiune prin încărcarea cu celule, care vor realiza o cimentare a acesteia în structurile musculare. Orice efort fizic intens, imediat postoperator, când încă nu s-a realizat această fixare definitivă a protezei, poate duce la smulgerea acesteia dintr-unul din punctele de fixare. Consecința este recidiva herniei, cu apariția unei umflături la acest nivel, însoțită de dureri locale.
Procedeul clasic Lichtenstein
Indicat atât în herniile inghinale complicate, cât și necomplicate. Procedeul are avantajul că nu creează tensiune între straturile musculo-aponevrotice și presupune o incizie de 5 – 7 cm la nivel inghinal, disecția sacului de hernie, reintroducerea conținutului la nivelul cavității abdominale și refacerea peretelui posterior al canalului inghinal și al inelului profund al canalului inghinal prin montarea unei plase personalizate anatomiei pacientului. Se reface peretele abdominal în straturi anatomice și se practică sutura tegumentului cu fir resorbabil, pentru un rezultat cosmetic excelent. În toate cazurile în care există riscul infectării plăgii operatorii și al plasei (rezecție intestinală, plaga infectată) nu va fi montată această plasă.
Aceasta intervenție se poate realiza sub anestezie rahidiană, în cadrul spitalizării de 1 zi, și se preteaza în cazul herniilor voluminoase inghinoscrotale, hernii femurale, hernii inghinale încarcerate. Pacientul își poate relua activitatea obișnuită la o lună de la intervenție.
Cura chirurgicală minim invazivă laparoscopică (fie TEP sau TAPP) presupune, sub anestezie generală, realizarea a 3 mici incizii (5 – 10 mm) prin care se introduc instrumentele, împreună cu o cameră video. Repararea herniei inghinale se efectuează sub controlul acesteia, utilizându-se un grefon sintetic (plasă) fixat la structurile de rezistență, sau nu, în cazul folosirii plasei Progrip cu autofixare. Intervenția laparoscopică a dovedit în timp rezultate bune postoperatorii, cu o rată mai mică a complicațiilor parietale, o refacere mai rapidă a organismului și un timp de spitalizare mai scăzut. Timpul mediu pentru operația de hernie inghinală, este între 45 și 60 de minute. Acest procedeu ne oferă posibilitatea să vizualizăm direct regiunea femurală, obturatorie precum și regiunea inghinală controlaterală și ne dă posibilitatea să reparăm eventualele defecte în aceeași intervenție, cu un beneficiu real pentru pacient.
Procedeul laparoscopic TEP-total extraperitoneal
Acest tip de intervenție, după cum îi spune și numele, se efectuează total extraperitoneal (fără a intra la nivelul cavității peritoneale, fără a avea contact cu organele intraabdominale). Presupune manualitate din partea echipei chirurgicale, deoarece se pătrunde retromuscular într-un spațiu îngust, virtual inițial, la nivelul căruia se insuflă CO2 și se creează astfel spațiul de lucru, iar necunoașterea foarte bună a anatomiei și a tehnicii nu ajută la efectuarea intervenției. Este indicat atât în herniile uni sau bilaterale necomplicate. Presupune 3 incizii de mici dimensiuni efectuate la nivel ombilical și flancuri bilateral, prin care se disecă sacul de hernie și se montează o plasă pentru a închide defectul herniar (al herniei directe, indirecte, femurale, obturatorii). În funcție de dimensiunea herniei, de tipul de plasă utilizat și de anatomia locală, plasa va fi fixată sau nu.
Anestezia necesară este cea generală, cu intubație oro-traheală. Timpul de spitalizare necesar este de 2 zile.
Procedeul laparoscopic TAPP
Indicat în tratamentul herniilor inghinale uni sau bilaterale necomplicate. Presupune 3 incizii de mici dimensiuni efectuate la nivel ombilical și la nivelul flancurilor prin care se montează o plasă pentru a închide defectul parietal (al herniei directe, indirecte, femurale, obturatorii).
În acest tip de intervenție se pătrunde la nivelul cavității peritoneale, se identifică orificiul herniar, se disecă peritoneul, se creează astfel un buzunar în care se montează plasa pentru a proteja defectul/defectele herniar/e, suturând ulterior peritoneul, astfel încât acesta să acopere plasa în totalitate, cu fir în surjet.
Plasa va fi fixată cu ajutorul unor tacuri resorbabile sau neresorbabile (din titan) în cazul plaselor care nu se fizează singure, evitând zonele periculoase, plasele cu autofixare aderând singure la structurile de vecinătate.
Anestezia necesară este cea generală cu intubație oro-traheală. Timpul de spitalizare necesar este de 2 zile.
Complicații specifice
Orice intervenție chirurgicală poate avea complicații, cum ar fi spre exemplu o sângerare. Există și complicații legate strict de intervenția chirurgicală pentru hernie inghinală. În mâna unui chirurg experimentat, acestea țin mai puțin de factorul uman. Este vorba în special de rejetul materialului de protezare, pentru că actual hernia se repară printr-o protezare a peretelui abdominal cu o plasă. Respingerea din partea organismului a plasei este un fenomen excepțional de rar și reprezintă o complicație specifică, singura cale de rezolvare fiind extragerea meşei și toaleta locală cu refacerea anatomiei în funcție de posibilități. Durerea cronică postoperatorie este o problemă redutabilă și dificilă pentru pacient și apare în cazul prinderii filetelor nervoase în momentul fixării plasei. După intervenția chirurgicală laparoscopică, în trei săptămâni pacientul poate să își reia activitatea într-un mod absolut normal și firesc. După o operație deschisă perioada de recuperare este un pic mai dificilă. De regulă, pacienții operați pentru hernie inghinală, fie deschis fie laparoscopic, se încadrează în structura pacientului chirurgical de o zi, adică a doua zi pleacă acasă. Acest lucru nu înseamnă că este complet vindecat. Vindecarea primară se finalizează după vindecarea plăgilor tegumentare. Imediat postoperator pacientul nu are restricții semnificative, în sensul că activitatea curentă poate fi reluată. Nu are voie însă să facă eforturi fizice intense de contracție a peretelui abdominal.